从多头管制到行业内制衡：医疗行业的政府治理新模式初步形成——
.bizsvr_0 {text-indent: 28px;margin-bottom: 15px;line-height: 1.75em;} .bizsvr_1 {font-family: 宋体;font-size: 16px;} .bizsvr_7 {font-size: 16px;} .bizsvr_8 {font-size: 16px;font-family: 宋体;} .bizsvr_28 {font-size: 16px;font-family: Calibri;} .bizsvr_47 {color: rgb(255, 255, 255);font-size: 14px;white-space: pre-wrap;background-color: rgb(249, 110, 87);} 很久没有再发东西，因为之前发了一篇关于医疗保障局的猜想被很多人当真了，坦白讲，一方面内心是无比窃喜，不管别人认不认那个思路，虚荣心还是小小的满足了一下。另一方面内心是无比复杂，看了很多专家学者和行业大咖的相关文章，总体感觉比较空洞，没有人关注这个机构应该怎么设置，而更多的是关注设置以后会有什么利益格局。总归不会像我之前那样过于写实，容易闹笑话。所以这一次，我也说的玄乎一点。起了一个很长，且自我感觉炫酷吊炸天的题目“从多头管制到部门间制衡：医疗领域的政府治理新模式初步形成——写在国家医疗保障局成立之前”。
一、无限责任制政体
我们的国情，或者直接说我们的政体决定了我们不可能做一个只承担有限责任的“小”政府。况且所谓的大小之说，也不过是某些人用外国的逻辑评论中国的问题而已，适不适用不好说。当然这个“小”，如果只是指规模，那我们确实可以“小”一些，但政府要承担的责任不能小。医疗就是这个不能“小”的责任之一。
近年来，我们一直在力推“简政放权”工作，这是一个大方向也是一个必须要落实的工作。但如果把这项工作理解为塑造“小”政府那恐怕是南辕北辙了。简什么政？放什么权，简的是懒政怠政，放的是冗权滥权，也就是说“简政放权”实际是在修正政府职能，强化政府执行力。政府就在市场环境中运作，而市场也在政府监管下运行。我们需要的是规范运行行为，提高监管能力，而不是推卸监管责任，让渡监管权力。政府应对关系到国计民生的主要行业进一步加大监管力度，让看得见的手，在明确的规则下运作。虽然不能“小”，但是可以“巧”。找到一个适合国情的管理制度，起到“四两拨千斤”的作用也未尝不可期待。
二、行业内制衡：解决权力部门化的一个思路
既然题目关于国家医疗保障局，那么说回正题，从行业主管部门来说，医疗及医疗保险相关工作分散在卫计委、发改委、食药局，工商局、人社部等多个主管部门，形成了一个多头管制、多权制约的形式，按道理应该是人多力量大，然而却并无实际效果，甚至往往是互相较力，事倍功半。
由于一些历史原因，基本医疗保险在改革之初的定位和作用没有更多的考虑对医疗行业的规范管理。经过几十年的发展，医疗行业在国民经济的蓬勃发展以及行业主管的僵化体制双重扭曲作用下形成了一个复杂的利益社群。当基本医疗保险想要去尽力改善这种糟糕的状态，以便于自己能够苟活于世的时候都会发现，和这个利益社群中的其他组成部分相比，自己无论是在社会舆论话语权还是工作执行力方面都显得无比的渺小。简单说始终摆脱不了被动“买单者”的角色。这个利益社群里最有钱的一股势力，居然仅是一块最肥的肉而已，正应了那句“钱多人傻”，这很不科学。在一个要么看病，要么等死的二选一环境下，支付方要想更加主动，唯有向利益社群的上游发展。只是在多头管制、多权制约且格局固化的情况下，是没有上游通路的。因此，唯有打破传统格局，重新安排权力结构，形成一种新的行业内制衡体系，才有机会改变现状。
下面我们来看几个本次机构改革中涉及到基本医疗保险的部门情况。首先要说的是国家卫生健康委员会，完全继承了国家卫计委的原有职能。其次是国家市场监督管理总局，本次改革合并了国家工商行政管理总局、国家质检总局、国家食品药品监督管理总局、国家发改委（价格监督检查与反垄断执法职责）、商务部（经营者集中反垄断执法职责）、国务院反垄断委员会办公室。同时，在深化行政执法体制改革中，市场监管综合执法队伍由国家市场监督管理总局指导，整合了工商、质检、食品、药品、物价、商标、专利等执法职责和队伍。最后是国家医疗保障局，负责拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。
医疗是一个信息完全不对称行业，生产与消费的关系在基本医疗保险的语境下，只有提升消费端的控制力，才能够让整个行业不会因为自身的发展需要而引发显著的社会矛盾。打个不恰当的比喻，这就有点像那句“店大欺客，客大欺店”的俗语一样。当我们对比的看卫健委、市场局等部门的职责，应该可以得出这样一个结论，国家医疗保障局的成立是一种制衡的制度安排。它能够决定的并不仅仅是医疗保险有关支付的价格或者价值问题，而是整个医疗行业的价格管理问题。同时，我们以往常说的三医联动，联而不动的状态，将有可能会变成三驾马车并驾齐驱的场面。今后关于医疗行业的管理，或者我们说今后的医改吧，恐怕就不是传统的“三医联动”那么简单的事情。或许就会变成“三驾马车”共同牵引的模式。不再是“医疗、医药、医保”三方而是“供给、消费、监管”三方。从层次、结构到力度均有较大改变。斗胆定义“医疗行业的管理模式将从原有的政府内部多头管制、多权制约向由行业内部制衡转变”，政府所承担的角色位置将会逐渐下沉到行业基底，在权力结构重新安排以后，逐渐淡化行政力量对行业的直接干预，而是通过规范供给侧能力，做强消费侧能力，强化监管侧能力的市场化运作方式进行间接干预。所以，为什么这个最难产的部门叫“国家医疗保障局”而不是“国家医疗保险局”？此中另有深意……
三、难产不难理解，任重道也不远
央视新闻联播最近专题播报了当前国务院各医疗机构改革进展。截至央视报道前，32个新建和重建部门已有31个综合部门实行集中办公，25个需要新挂牌子的部门已经有24个挂牌。唯有国家医疗保障局，仅仅是将集中办公地点确定而已。
与其他25个部门相比较，这个部门有着自身的特殊性，首先不是简单的合并重组，例如卫健委、市场局这样的部门；其次不是新职能的拓展，例如退伍部，应急部这样的部门。他们的组建更多的只是与自身机构有关。医保局则完全不同，既不是简单的职能合并重组，也不是职能的开拓创新，作为最大的准单一医疗服务购买者，将医疗服务的有关定价交给这个部门，是利益链条的重构与调整，并不仅仅是自己机构改革的问题，这个新机构还要肩负着在新时代中实现新体系的制衡作用。因为重塑利益制衡格局是一盘大棋，在初期谨慎一些是很有必要的。
所以，如果从制衡的角度去看待医保局的成立，它需要起到的作用和应该实现的目标就显而易见了。当然，需要区别看待这个问题，在国家层面这是战略性的制衡安排，如此安排至多延伸到省一级。如果换到省以下的基层层面，那就是一种战术性的经办服务。在中央与地方的机构改革过程中还是要把握好这个区别，不然要做很多劳民伤财的无用功。
新医保局把握了最大范围的消费群体，同时又有足够多的手段管控消费项目。这颇有一些建国初期对私营经济改造的思路。把握住医疗“原材料”的进口和医疗服务的出口，更监管医疗服务过程。这一模式一旦运转起来，是从根基上强化了基本医疗保险的掌控力，坊间称其为“超级医保局”也并非夸大其词。卫健委和市场局立足本职，与医保局一起形成整个医疗行业的制衡模式。这里说的制衡并非是部门间相互制约，那种为了权力部门化而开展的“内斗”是十分不可取的行为。这里所谓的制衡主要是指对整个医疗行业在这三驾马车的引领下平稳有序的发展，使行业始终处在一个动态平衡的状态中。
当然，也许是我想多了，别当真，洗洗睡吧。
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