【何日辉专栏】之十一：服抗抑郁药后出现躁狂，是不是药物惹的祸
服用抗抑郁药物后出现了躁狂（或轻躁狂）症状，到底能不能被诊断为双相情感障碍？到底是药物的副作用因素为主，还是病人自带“双相特质”？
众多患者和家属对此深感疑惑，连不少精神科医生都未必能拿得定主意。
若药效未尽，不宜草率定论
首先，所服用的药物是否仍在患者体内发挥着生理作用（即未超过治疗的生理效应）？如果是的话，躁狂症状很有可能是药物引起的，不能作为双相情感障碍Ⅰ型或Ⅱ型的诊断标准之一。
对此，美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》（下简称“DSM-5”）中，在双相情感障碍Ⅰ型或Ⅱ型躁狂、轻躁狂的诊断标准处,有明确的定论（见下图）。
那么，超出了药物的生理效应如何定义？DSM-5给出的说法是“药物已经排出体外”。目前比较常用的几种抗抑郁药（百忧解、赛乐特、舍曲林等）的半衰期都比较长，约需要数天到十多天，人体才能彻底代谢完毕（视药品种类、剂量和个体代谢能力而有所差异）。
不过15天的观察期也仍然太短，不足以下定论。个体的心理活动和思维并不是安装了机械开关，能够随意关合，而是有连续性和自主能动性的。好比一个轮子，轻轻一推，它会因惯性向前滚出很远。
也就是说，就算药物已经排出体外了，但是药物给病人带来的积极心境是有延续性的，对后续的情绪和行为也起着重要的影响。
事实上，在DSM-5的解释章节中，给出了排除药物／物质所致的时间参考：“症状的发作是在开始使用物质／药物之前；或在急性戒断或重度中毒结束之后，症状仍持续相当长的时间（例如，一个月）”。
因此，如果精神科医生撤掉抗抑郁药后没过几天，发现病人仍有躁狂症状就立刻下“双相”的诊断，也还是不够谨慎的。
自带“双相特质”？有争议
在现实中，有不少精神科医生持有这样的观点：就算仍在药物生理效应期内，只要病人服用抗抑郁药后出现了躁狂，就判定其为双相情感障碍。
这种观点的理由之一，是因为许多研究表明，大部分抑郁症患者服用了同样的抑郁药后并没有出现躁狂，只有小部分出现；因此，这小部分人群被认为本身就具备双相特质，抗抑郁药只是起到了诱导症状早发的作用，并非核心原因。
这个观点很有争议性。因为，有的患者在停掉抗抑郁药后，躁狂症状逐渐消失了，后来也没有再发作过躁狂。面对这样的情况，不少医生也有疑惑，但仍有很多医生认为这是非典型的双相情感障碍，或称之为“软双相”，并仍然按照双相的方法来治疗。
所以，总体而言，对于患者服用抗抑郁药后出现了躁狂，到底能不能被诊断为双相这个问题，在精神医学领域并没有统一的定论。不过，在国内，大部分医生的答案是肯定的。
不过我总是觉得，很多精神科医生过于容易地得出双相的诊断，并依赖于双相的药物治疗。且不说有的医生对“躁狂”的定义理解得不够准确（详见【何日辉专栏】之十：莫把“激越”当“激惹”，以及【何日辉专栏】之七：青少年心理疾病诊治谨防“泛双相化”），就算真的达到了躁狂的标准，医生们也往往不关注病人的心理过程。
我认为，如果病人的躁狂行为有一定事实根据，其心理活动的逻辑很清晰，心境的转化是可以理解的，那么也可能不是真正的双相情感障碍。
即使双相也可考虑深度心理干预
就像我在上一篇专栏文章中提及的高材生病例。小张高二就被保送名牌大学，大学期间被诊断为强迫症，带病服药，但效果不佳。在这种不利于学习的状态下，他仍被保送研究生，确实是非常优秀。
后来，医生为他调整药物方案，在三天内增加到两片帕罗西汀（帕罗西汀是抗抑郁药，但也可用于治疗强迫症，这个加药的速度相当快），他的强迫性思维很快消失，欣喜地自认为多年顽症终于治好了；又适逢向暗恋多年的“女神”表白成功，他出现了典型的躁狂症状，认为自己能力超强，甚至无所不能。
医生马上撤药，躁狂症状很快就消失，但强迫性思维又回来了。他意识到自己也没有真正痊愈，再次陷入了抑郁。这个过程给他带来了不少挫折，他也有自我反省，不再认为自己无所不能。
可见，他的情绪转变有着非常明显的现实原因——加药；本身能力确实强；又人逢喜事，就像被兴奋冲昏了头脑。给他用药的医生认为他是双相情感障碍，但我并不认可。医生按照双相的方案来治疗，效果也不明显。
诚然，我这种诊断方式的确有点“离经叛道”，并没有完全按照现行的症状学诊断标准，而是更多地思考和判断病人的心理过程是否属可理解的，甚至是正常的。
或者也可这样说：即使绝对严格、准确地按照现行的DSM-5症状学诊断标准，得出了双相的诊断，只要病人的心理活动是有逻辑性的，那么经过专业的深度心理干预，也是很有可能治愈的，未必需要终生服药。
所以，与其在“服用抗抑郁药后出现了躁狂是否就是双相”上纠结，并总是单一地依赖药物治疗，还不如对病人的心理因素多加重视。即在不排斥药物治疗的前提下，在深度心理干预这条路上另辟蹊径。
作者为广州日辉成瘾和心理治疗中心主任，华科大深圳研究院华和心理·成瘾医学研究所所长
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