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【王智雄专栏】之二:吃药,还是心理治疗?听《中国抑郁防治指南

2022-04-19 03:05:14 作者:王智雄 来源:渡过 阅读:载入中…

【王智雄专栏】之二:吃药,还是心理治疗?听《中国抑郁防治指南

  现实中,很多抑郁症患者和家长经常会有这样的困惑:同一个症状,不同的医生很可能会给出不同的见解。具体说来,同一个患者,有的医生可能会诊断为抑郁症,有的医生则可能诊断为精神分裂症。

  这种情况,在躯体疾病上则不多见。相对于躯体疾病,精神障碍在诊断和治疗方面,主观性似乎更强,容易仁者见仁智者见智。

  可对患者来说,都说要遵医嘱,但假如医生意见不一,那么到底听谁的?

  ——听《中国抑郁障碍防治指南》的!(下称《指南》)

  本文将就抑郁症患者及家长最关心的问题之一:抑郁症,用药物治疗,还是心理治疗?结合这个《指南》的2015年最新版,来进行解读。

  我们首先要知道,抑郁症的治疗倡导全病程治疗,上述这个问题需要根据不同病情来回答。不同病期的抑郁症患者,在指南上有不同的治疗建议。抑郁症的急性期治疗,是在首次抑郁发作或抑郁复发刚开始治疗的8-12周。这也是抑郁症患者和家长们最痛苦和焦虑的一段时期。

  急性期的疗效决定患者疾病的结局和预后。随访结果显示:病情完全缓解(HAMD≦7),患者的复发率是13%;部分缓解(HAMD减分率>50%)的复发率则高达34%。急性期需要合理治疗以提高长期预后和促进社会功能康复。

  所以,本文着重介绍《指南》中的抑郁症急性期治疗指导。

  一、用药物治疗还是心理治疗?

  很多患者得知自己得抑郁症后,第一个问题就问这个。精神科医生可能说必须用药;心理咨询师可能会说不需用药,单做心理治疗就可以好。

  《指南》原文:

  “急性期的心理治疗:对于轻(中)度抑郁症患者可以单独使用,尤其适用于不愿或者不能采用药物治疗或者电抽搐治疗的患者。中重度抑郁症患者推荐心理治疗联合药物治疗。”

  如何判断是轻度、中度、还是重度抑郁症?

  要回答这个问题,首先要知道谁能够更准确的判断抑郁症的严重程度?到心理咨询师那儿咨询吧,怕判断轻了;到精神科医生那儿吧,又担心他们会习惯性、职业性地判断重了。怎么办?   

  很简单,两者结合起来:那些既懂精神科专业诊疗、又懂心理治疗的医生,是首选。他们不仅能够判断出抑郁症的严重程度,也可能会更准确的给你兼具药物治疗和心理治疗的指导意见。

  二 、哪些患者在急性期治疗中,除了服药,也推荐做心理治疗?

  《指南》原文:

  “心理治疗在解决心理问题,改善人际关系方面的疗效较好,特别是那些存在心理社会应激源、人际关系困难等因素的患者。”

  这个指导意见,对我们有很多启发:

  很多抑郁症患者出现抑郁前,有着明显的诱因,例如转学、学习压力大、重大考试失败、被欺凌、失恋、离异、丧偶、失业等,这就是所谓的“心理社会应激源”;诱因也常见各种人际冲突,例如夫妻不和睦,亲子关系不良、与同学或老师冲突、与领导或同事经常出现摩擦等,这就是所谓的“人际关系困难”。

  正因为很多抑郁症患者发生抑郁前有上述这些诱因,以至于很多患者或家长都觉得患者不是抑郁症,而是有什么心结(应激源),或者个性问题(人际关系困难),于是执意只做心理治疗。认为只要患者心结打开了,个性改了,这种抑郁的状态就会好,无需吃药。

  这是常见的误区。这里用一个比喻先来解释:诱因,不是病因。诱因好比扳机点,某种诱因扣动了扳机,导致手枪里的子弹飞了出来,出现了抑郁症。

  手枪里的子弹,才是病因。好比生物学因素的先天易感抑郁症,这次出现可能是考试落榜诱发,下次则可能是失恋诱发。

  根据《指南》,不管有没有这些诱因,中重度抑郁症患者,在急性期是需要心理治疗联合药物治疗的。

  有时把上述提到的因为某些特殊事件诱发的抑郁症,称之为外源性抑郁。那么相对的,无明显诱因发生的抑郁症,可以称之为内源性抑郁症。

  内源性抑郁症经常让当事人和家长觉得,患者得抑郁症很莫名其妙,或者即使有点小事情,但也不至于如此。

  例如,平时活泼开朗的人,怎么会无缘无故的变得整日情绪低落?平时兴趣广泛的人,怎么会无缘无故的变得兴趣减退、乐趣丧失?这种内源性抑郁症带有明显的生物学特点,在《指南》里,也明确说需要药物治疗。

  很多时候,这类患者会觉得自己根本不需要做什么心理治疗,对给自己安排心理治疗很抵触和反感,因为他们会感到自己都不知道怎么得的抑郁症,无源之水,也就无从谈起,不管家长怎么劝,都没用。

  三、 心理治疗做多少次为好?

  这是个好问题,因为我在临床上遇到太多只做心理治疗而疗效始终不够好的抑郁症患者,病情一拖再拖。从刚开始的还能坚持上学上班,到后来经常会有自杀想法、完全不能正常生活,殊不知抑郁症越拖越不好治。

  如果及时治疗,两片药可能就效果很好,恢复正常;后来严重了、持续时间长了,怎么调药都效果不够好,以至于病情迁延。开始治疗不及时,不合理,乱投医,找大仙,随意的单吃中药,单做疗效不明显的心理治疗等,会造成抑郁病情不缓解,或总是有很多残留症状,那么后期就很容易反反复复的波动或复发,来回在各大医院奔波。

  这里特别想强调:相比于成人抑郁症,青少年儿童患病之后更是拖不起:留级、休学、退学等,对孩子来说都是巨大的心理压力。而处在这青少儿时段孩子的父母,往往都是在职业领域发展的黄金时段或升迁的关键时段,也同样伤不起。很多本来非常优秀的母亲,会因此而辞职在家,陪孩子治病康复;而分工赚来养家养病的父亲,同样焦虑和倍感压力。

  回到问题本身,《指南》原文是这么说的:轻度抑郁症患者急性期单用心理治疗6周后无疗效,或12周后症状缓解不完全,则应联合药物治疗。

  四、 急性期治疗用哪种心理治疗方法更好?

  《指南》中表示:关于抑郁症的急性期治疗,目前循证证据较多、疗效肯定的心理治疗方法包括:认知行为治疗(CBT)、人际心理治疗(IPT)和行为心理治疗(如行为激活)。而其它心理治疗(如精神动力学治疗等)有效的证据较少。

  很多人会问心理治疗频率多少合适?《指南》表示:认知行为治疗和人际心理治疗都是平均每周一次,治疗初期可每周2次。

  很多患者家长会问:为什么不能每天都做心理治疗?频率高一些,孩子不是好的快一些吗?

  《指南》表示:心理治疗本身也可能有一定的“不良反应”,如治疗需要充裕的时间和足够的耐心,以及治疗的费用等,这些对部分患者而言可能是难以承受的。再者,心理治疗工作本身也会让患者产生焦虑或其他强烈的体验或反应,部分患者也是难以应对和处理的。 

  其实,关于抑郁症的急性期治疗,是服药还是做心理治疗?从抑郁青少年抑郁症的病因角度也可以很好的理解。我曾在《青少年儿童抑郁症的病因是什么?》一文中提到,抑郁症的病因大致分为生物学因素、心理因素和环境因素。本篇提到的内源性抑郁症,生物学因素偏多,必然需要考虑药物治疗;而外源性抑郁症,有诱因、有事件,心理因素和环境因素在抑郁症的发生发展中影响明显,轻(中)度抑郁症可以首先尝试心理治疗。 

  但是对于中重度抑郁症,不管是哪种抑郁症,必然还是药物治疗联合心理治疗。对于年龄小的青少年儿童来说,对家庭环境和学校环境的干预,必然少不了家庭治疗和学校参与。

  附录:

   

  招募青少年抑郁症患儿及家长,获病例分析报告和免费咨询活动

  自杀自伤、厌学、外走、破坏纪律、攻击与暴力、无保护性行为、懒动、过度沉浸于网络游戏、看手机看电视、人际交往减少、肥胖、体重过轻等在青少年抑郁症中很常见,这些行为是最令患儿痛苦、最令家长担心的。

  本人目前正做一个相关研究,以探讨这些危险行为的特点、以及哪些因素高度提示患儿容易出现、或者容易复发这些危险行为,对防治这些危险行为具有很好的指导作用。

  这项研究需要招募一定数量的青少年抑郁症患儿及家长,包括单相抑郁和双相抑郁,您如果愿意参与的话,您的回报是:

  1. 我会根据您所填写的信息,写一份病例分析报告给您,其中包含药物治疗和心理治疗的建议,这非常有益于医生为您制定更合理的治疗方案,帮助您的孩子药物、心理和家庭等方面得到更全面的治疗和康复。

  2. 为您免费提供一次15分钟的面诊咨询或者电话咨询,具体方式您自主选择。

  3. 家长可以加入一个我是群主的微信群(青少年抑郁症家长互助会),里面会有其他优秀的精神科医生和心理治疗师加入,定期(暂定每周一次1小时、初期为半年)在群里与各位家长交流、答疑、或讲课等;同时各位家长也能够互助,互相促进,共同成长。

  招募详情如下:

  1. 现在的年龄12-18岁,诊断是单相抑郁、双相抑郁或复发性抑郁等均可。

  2. 患儿和家长愿意提供基本的病历资料、做一些量表(例如童年创伤、重大生活事件、父母教养方式等)。

  3. 从未住院过的患儿及家长(北京和外地),能够亲自来找我,除了完成研究的填写,我可以免费提供一次15分钟的就诊,相当于您来找我看病了。

  4. 如果不想来找我的话,既往在精神专科医院(三级甲等)住院过的患儿,提供明确的住院诊断和治疗方案证据,可以不用来北京找我,我可以给您快递过去。

  作者为北京回龙观医院青少年儿童精神科主治医师

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